15. Kongress der Pflege

Dresden 2003

Fehlermanagement: Erfahrungen und Ergebnisse

Referent:     Erik Aerts,

                   Abteilungsleitung,

                   Universitätsspital Zürich, Schweiz

Die Diskussion um Fehler in der Medizin und der Pflege werden immer aktueller im Gesundheitswesen, aber es ist häufig immer noch ein Tabu-Thema.

Nicht das ”Anprangern” von Fehlern, sondern der konstruktive Umgang mit ihnen, soll die Qualität in der Medizin und Pflege verbessern, die Arbeitszufriedenheit von Pflegenden und Interdisziplinären Diensten fördern und die Sicherheit für den Patienten erhöhen.

In Februar 2002 wurde mit einem Pilotprojekt auf der Abteilung für Knochenmarktransplantation gestartet.

Auf unserer Abteilung werden neben Transplantationspatient/innen auch Leukämiepatient/innen und Patient/innen mit anderen

haemato-/onkologischen Erkrankungen, die eine Chemotherapie benötigen, betreut.

Das Pilotprojekt wurde gestartet, weil die bisherige Praxis so war, dass keine verbindlichen Richtlinien existierten, wie mit gemachten Fehlern umgegangen werden sollte.

Die Mitarbeiter/innen wussten nicht wann, wie und wem Fehler gemeldet werden müssen.

Auch das Vorgehen nach einem Fehler-Ereignis, war nicht klar geregelt.

Das Ziel des Projektes:

Wie können Fehler in Medizin und Pflege vermieden werden?

Die Mitarbeiter/innen sollen aus Fehler-Ereignissen lernen.

Mitarbeiter/innen sollen sensibel gemacht werden bezgl. Umgang mit Fehlern, eine ”Fehlerkultur” sollte entstehen.

Der Umgang mit Fehlern ist klar geregelt.

Das Projekt wurde im April 2003 abgeschlossen.

Im Vortrag wird der Ablauf, die Erfahrungen und die Ergebnisse des Projektes vorgestellt.

Sie bekommen einen Einblick wie ”Fehler-Ereignisse” gemeldet werden sollen und wie ein Fehlermeldesystem entwickelt wurde.

Besprochen wird welche Veränderungen seit der Einführung des Fehlermanagements die Mitarbeiter/innen festgestellt haben.

Aus Fehler-Ereignissen entstehen Maßnahmen, welche dazu dienen, die Qualitätssicherung zu verbessern.

Durch dieses Projekt möchten wir Ihnen den Anstoß geben, um der Entwicklung einer Fehlerkultur im Gesundheitswesen neue Impulse geben zu können.

Wir würden uns freuen, wenn wir Ihr Interesse für das Thema ”Fehlermanagement” wecken konnten.