15. Kongress der Pflege
Dresden 2003
Photopherese bei GvHD
Referentin: Dr. med. Kristina Hölig,
Leiterin der Transfusionsmedizin,
Universitätsklinikum Dresden
Die extracorporale Photopherese (Synonyma: Extracorporale Photochemotherapie, extracorporale Photoimmuntherapie), kurz ECP, wurde 1987 von der Arbeitsgruppe um Edelson in die klinische Praxis eingeführt. Sie beinhaltet die systemische Anwendung des Prinzips der PUVA-Therapie - Sensibilisierung mit einem Psoralen und Bestrahlung mit UV-A (langwelliges UV-Licht) an den Leukozyten des Blutes. Mit Hilfe einer Leukapherese (ähnlich der Spende peripherer Blutstammzellen) wird zunächst ein mononukleäres Zellkonzentrat vom Patienten gewonnen. Anschließend wird dieses Leukapheresat mit der photosensibilisierenden Substanz 8-MOP (8-Methoxypsoralen) versetzt und mit UVA bestrahlt. Danach wird das Apheresat dem Patienten retransfundiert. Das Verfahren dauert je nach Venenverhältnissen des Patienten ca. 3-5 Stunden und ist im Nebenwirkungsprofil der peripheren Blutstammzellgewinnung vergleichbar. Zusätzlich sind die spezifischen pharmakologischen Effekte von 8-MOP zu berücksichtigen (Mutagenität, Teratogenität, Photosensibilisierung der Haut und Augen, Gefahr der Kataraktentwicklung u. a.). Insgesamt handelt es sich um ein sehr gut verträgliches Verfahren, das auch bei Patienten mit mäßig eingeschränktem Allgemeinzustand gut angewendet werden kann. Besonders die fehlende Hämatotoxizität und die kaum nachweisbare systemische Immunsuppression lassen es als eine wertvolle Alternative zur konventionellen immunsupressiven Therapien erscheinen.
Anfangs wurde die ECP vorwiegend bei Patienten mit kutanen T-Zelllymphomen (besonders Sézary-Syndrom) sowie bei Autoimmunerkrankungen (Rheumatoidarthritis, Progressive systemische Sklerodermie u. a.) eingesetzt. Während der letzten 10 Jahre wurden zunehmend auch Patienten nach Organtransplantationen und mit GvHD nach allogener Blutstammzelltransplantation mit dieser Therapie behandelt. Für die GvHD existieren in der Literatur viel versprechende Fallberichte und Pilotstudien. Eine multizentrische Phase III-Studie läuft derzeit und wird voraussichtlich bis Ende 2003 abgeschlossen werden. In der Literatur werden in der Behandlung der chronischen GvHD der Haut mittels ECP Ansprechraten von 50-80% der Patienten berichtet. Auch bei den weiteren Organmanifestationen der chronischen GvHD (Leber, Lunge, Darm) wurden bei einer Reihe von Patienten therapeutische Erfolge beobachtet. Darüber hinaus kommt das Verfahren mit gutem Erfolg auch bei der akuten GvHD zur Anwendung. In Erprobung ist der Einsatz zur GvHD-Prophylaxe.
An unserer Klinik wurden bisher 12 Patienten mit chronischer GvHD mittels ECP behandelt. Das Behandlungsregime bestand zu Anfang aus 2 Apheresen pro Woche an aufeinander folgenden Tagen über mindestens 4 Wochen, danach wurden Behandlungszyklen in 2 wöchentlichen Abständen über ca. 6 Monate durchgeführt. Zusätzlich erhielten alle Patienten eine medikamentöse Immunsuppression nach geltendem Standard (Prednisolon + Cyclosporin A bzw. Tacrolimus, ggf. MMF), die bei therapeutischem Ansprechen schrittweise reduziert wurde. Der Hautbefund besserte sich bei 50% der Patienten mit GvHD der Haut. Eine Normalisierung der Leberenzyme wurde ebenfalls bei 50% (6/12) der Patienten beobachtet. 5/12 Patienten berichteten über eine Erhöhung der allgemeinen Leistungsfähigkeit, bei 2 Patienten mit pulmonaler GvHD kam es zur Verbesserung der respiratorischen Symptomatik.
Der Wirkungsmechanismus der ECP ist nach wie vor ungeklärt, es gibt eine Reihe von Hypothesen. Neben einer ”Autovakzination” durch apoptotische Lymphozyten und Induktion einer anticlonotypischen Immunantwort wird die Freisetzung von Zytokinen diskutiert, die einen ”TH2-Shift” der Immunantwort bewirken sollen. In neueren Arbeiten wird besonderer Wert auf die Maturation dendritischer Zellen im Rahmen des ECP-Vorganges gelegt, die ihrerseits die spezifische Inhibition der pathologischen Immunreaktion bewirken sollen. Insgesamt stellt die ECP eine wertvolle und besonders nebenwirkungsarme therapeutische Alternative für GvHD-Patienten dar, die nach sorgfältiger Evaluierung in klinischen Studien eine breitere Verbreitung in der Praxis finden sollte.