15. Kongress der Pflege

Dresden 2003

Präventionsmaßnahmen bei KMT/ SZT

Referent:     Dr. Lutz Jatzwauk

                   Zentraler Bereich Krankenhaushygiene und Umweltschutz

                   Universitätsklinikum Dresden

Patienten mit hämatologisch-onkologischen Neoplasien stellen eine der wichtigsten Risikogruppen für nosokomiale Infektionen dar. Das höchste Risiko tritt bei einer Granulozytopenie von < 500 pro mm³ über einen Zeitraum von mehr als 10 Tagen auf. Das trifft in der Regel auf Patienten mit akuter Leukämie in der Remissionsinduktions- bzw. Konsolidierungsbehandlung sowie auf Patienten nach allogener Knochenmarktransplantation bzw. peripherer Blutstammzelltransplantation zu.

Neben der Immunsuppression stellen intravasale Katheter wichtige Risikofaktoren dar. Nosokomiale Sepsis und Pneumonie sind die wesentlichen nosokomialen Infektionen, die die Mortalität innerhalb dieser Patientengruppe nicht unbeträchtlich beeinflussen.

Auch extreme Hygienemaßnahmen können bei derart immunsupprimierten Patienten Infektionen nicht völlig verhindern, weil eine große Zahl von Infektionen durch potentiell pathogene Erreger aus der eigenen Körperflora verursacht wird. Hygienemaßnahmen zielen vor allem auf exogene Infektionsquellen wie die Hände sowie die Tröpfcheninfektion aus dem Respirationstrakt des Personals, Gegenstände und Flüssigkeiten mit direktem Patientenkontakt, Lebensmittel sowie vor allem zur Prävention der Aspergillose auch auf die Luft.

Leider ist die Effektivität von Hygienemaßnahmen bei der KMT / SZT bisher nicht immer durch klinische Studien gesichert. Wegen der gravierenden Infektionsgefährdung der Patienten wird verständlicherweise auch einiges praktiziert, was möglicherweise nur theoretisch den Infektionsschutz der Patienten verbessert.

Unterbringung des Patienten:

Die Umkehrisolierung von Patienten mit längerdauernder Granulozytopenie

von < 500 pro mm³ in Einzelzimmern mit integrierter Sanitärzelle ist sinnvoll. Eine RLT- Anlage mit endständigem Schwebstofffilter  sollte Aspergillus fumigatus aus der Raumluft wirksam eliminieren. Ein so genannter laminar airflow über dem Bett des Patienten scheint dagegen nicht erforderlich zu sein. Fenster sollten generell geschlossen bleiben.

Das Leitungswasser zum Waschen , Duschen und zur Mundpflege sollte keine potentiell pathogenen Erreger wie bspw. Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa enthalten. Da dies meist nicht gesichert ist, können Wasserfilter eingesetzt werden.

Ebenso sollten Patienten mit bestehenden Infektionen oder  Kolonisationen (MRSA bzw. VRE) von anderen Patienten isoliert werden. Eine tägliche Flächendesinfektion aller Kontaktflächen im Patientenzimmer ist notwendig. Auf Pflanzen und Topfblumen muß wegen der Freisetzung von Aspergillen verzichtet werden.

Persönliche Hygiene des Patienten

Auch für Patienten ist Händewaschen oder Händedesinfektion nach Toilettenbenutzung oder Aufenthalt außerhalb des Zimmers notwendig. Sorgfältige Mundpflege mit abgekochtem oder filtriertem Wasser, ggf. unter Zusatz von Antiseptika, kann das Infektionsrisiko minimieren.

Zur Vermeidung von Hautverletzungen sollten die Patienten das Nagelschneiden sowie die Nassrasur in der Phase der schweren Granulozytopenie meiden.

Waschlappen sind nach jeder Benutzung, Handtücher und Unterwäsche täglich, Bettwäsche routinemäßig 2x wöchentlich zu wechseln. Sterile Wäsche ist nicht erforderlich. Frisch desinfizierend gewaschene Wäsche genügt. Bei Verlassen des Zimmers ist eine geeignete Gesichtsmaske erforderlich.

Ernährung des Patienten

Eine keimarme Diät sollte von allen neutropenischen Patienten eingehalten werden.

Rohe sowie mikrobiell hoch kontaminierte Nahrungsmittel wie frische Salate, nicht schälbares Obst, Schimmelkäse, Rührei oder  Spiegelei (?) sind zu vermeiden. Säfte sollten bei der Herstellung pasteurisiert sein. Mineralwasser und Säfte sind regelmäßig auf mikrobielle Kontaminationen zu untersuchen.

Personalhygiene / Besucher

Händehygiene, eine keimarme Bereichskleidung sowie ggf. Gesichtsmasken stellen die wesentlichen Kriterien der Standardhygiene des Personals dar. Personal mit floridem Herpes labialis, starkem Schupfen oder Husten bzw. Symptomen einer Diarrhöe sollte keinen direkten Kontakt mit dem Patienten haben. Gleiches trifft für Besucher zu. Gesunde Kinder können unter den gleichen Voraussetzungen zu Besuch kommen. Hier ist allerdings Kontakt mit Varizellen, Masern, Röteln u.s.w. zu erfragen.

Intravasale Katheter

Es gibt keine prinzipiellen Unterschiede der Hygienemaßnahmen im Umgang mit intravasalen Kathetern, Infusionslösungen und Überleitungssystemen zwischen immunkompetenten und immunsupprimierten Patienten. Der Einsatz speziell doppelt verpackter Infusionslösungen, von Infusionsfiltern sowie antiseptisch beschichteter ZVK ist im Einzelfall zu prüfen. Der Umgang mit Portsystemen ist genau zu definieren.

Surveillance von nosokomialen Infektionen

Das Auftreten nosokomialer Pneumonie und Sepsis ist routinemäßig zu dokumentieren und regelmäßig mit allen beteiligten Berufsgruppen auszuwerten. Nur dadurch kann die Effektivität von Hygienemaßnahmen eingeschätzt werden. Einheitliche Erfassungskriterien ermöglichen einen Vergleich mit anderen Zentren.