15. Kongress der Pflege

Dresden 2003

Spätfolgen der Stammzelltransplantation im Kindesalter

Referent:     Prof. Meinolf Suttorp

                   Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin

                   Universitätsklinikum Dresden

Die allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation (STZ) mit Knochenmark oder peripheren Blutstammzellen als Transplantatquelle hat sich als Therapieoption bei malignen Leukämien, angeborenen Immundefekten und Stoffwechseldefekten fest etabliert. Pro Jahr werden weltweit circa 1500 - 2000 Kinder als Langzeitüberlebende der allogenen oder autologen SZT in Nachsorgeprogrammen betreut. Eventuellen Spätfolgen der SZT kommt im Kindesalter eine besondere Bedeutung zu, da diese einen noch nicht ausgewachsenen Organismus betreffen. Das Spektrum möglicher Spätfolgen wird im wesentlichen bestimmt durch die Intensität und Art der eingesetzten Konditionierungsbehandlung sowie durch die Notwendigkeit, eine akute und/oder chronische Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion (GvHD) zu therapieren. Als Folge der Ganzkörperbestrahlung (TBI) im Rahmen der Konditionierung tritt Infertilität als eine unvermeidbare Nebenwirkung ein. Ein großer Teil der Kinder zeigt Wachstumsstörungen des Achsenskeletts, welche im Verlauf um so ausgeprägter sind, je jünger das Kind zum Zeitpunkt der TBI war. Aus diesem Grunde erfolgt üblicherweise keine TBI vor dem 3. Lebensjahr. Als okkuläre Komplikation lässt sich die Häufigkeit von Katarakten durch Fraktionierung der TBI deutlich reduzieren. Eine Keratokonjunctivitis sicca wird - ebenso wie eine verminderte Speichelbildung - gewöhnlich in Assoziation mit einer chronischen GvHD beobachtet. Die TBI kann auch Störungen der Zahnentwicklung verursachen. Mögliche endokrinologische Störungen betreffen neben den Wachstumsstörungen eine verzögert einsetzende Pubertät und eine Schilddrüsenunterfunktion. Pulmonale Komplikationen werden vor allem unter laufender Immunsuppression durch infektiöse Ursachen (Pilze und Cytomegalie-Virus) hervorgerufen, während als Spätkomplikation auch restriktive (idiopatische interstitielle Pneumonie) oder obstruktive Ventilationsstsörungen (Bronchiolitis obliterans) imponieren. Kardiale Nebenwirkungen finden sich multifaktoriell verursacht, wobei die TBI und der Einsatz von Anthracyclinen und Cyclophosphamid als Hauptauslöser anzuschuldigen sind. Der Herzmuskelschaden ist oftmals nur subklinisch vorhanden und kann erst durch Belastungstests und invasivere Techniken wie z. B. eine Radionuklid-Angiographie erfasst werden. Die TBI wird als Hauptursache für renale Spätkomplikationen wie z. B. eine reduzierte glomeruläre Filtrationsrate und den renal bedingten Bluthochdruck angeschuldigt. Neuropsychologische Spätschäden betreffen vor allem Kinder, welche vor der Konditionierungstherapie bereits kranial bestrahlt wurden. Isolierte neurologische Spätschäden sind relativ selten und werden zumeist als Leukenzephalopathie mit der intrathekalen Gabe von Methotrexat in Verbindung ge-bracht. Seltene Komplikationen am knöchernen Skeletts betreffen das Auftreten von aseptischen Knochennekrosen sowie eine generalisierte Osteoporose.

Das Risiko für sekundäre Malignome wird in der Literatur mit einer kumulativen Wahrscheinlichkeit von 3% - 10% angegeben. Hierzu zählen das EBV-assoziierte lymphoproliferative Syndrom und nicht-hämatologische solide Tumore (Hirntumore und Knochentumore im Bestrahlungsfeld, Karzinome) während im Gegensatz zu Erwachsenen das myelodysplastische Syndrom / AML als Sekundärneoplasie bei autolog transplantierten Patienten fast nicht beobachtet wird. Für sekundäre Malignome prädisponieren ein geringes Alter zum Transplantationszeitpunkt, die TBI und eine vorausgehende kranielle Bestrahlung. Mögliche Spätfolgen müssen bei der Indikationsstellung zur SZT im Kindesalter hinreichend berücksichtigt werden. Die kontinuierlich steigende Zahl transplantierter Kinder, welche das Erwachsenenalter erreicht, erfordert für diese Patientengruppe ein standardisiertes, lebenslanges Nachsorgeprogramm.