15. Kongress der Pflege

Dresden 2003

 

 

ERREGER VON AKUTEN ATEMWEGSINFEKTIONEN

NACH KNOCHENMARKTRANSPLANTATION

 

Referent:     Dr. med. J. Rohayem,

                   Institut für Virologie,

                   Universitätsklinikum Dresden

 

Akute respiratorische Erkrankungen (ARE) sind eine wichtige Mortalitäts- und Morbiditäts-Ursache bei Patienten nach Knochenmarktransplantation (KMT). Infektiöse Ursachen der ARE lassen sich in virale, bakterielle und parasitäre Erreger einteilen. Die Inzidenz der verschiedenen Erreger hängt von dem Immunstatus der Patienten ab. So treten virale pulmonale Infektionen vorwiegend in den ersten 6 Monaten nach KMT vor, wobei parasitäre und bakterielle Infektionen häufiger in den späteren Monaten vorkommen. Das Infektionsrisiko hängt vor allem von dem Ausmaß und der Dauer der Neutropenie ab. Patienten mit Granulozytenzahlen <500/microliter für mehr als 10 Tagen sind dadurch besonders gefährdet, wobei das Risiko einer Infektion bei Granulozytenzahl <100/microliter weiter zunimmt. Die viralen Erreger der ARE lassen sich anhand ihrer Pathogenese in zwei Gruppen unterteilen: die Viren, die eine akute erworbene Infektion hervorrufen (respiratorisches Syncitialvirus (RSV), Parainfluenzavirus (PIV), Influenzavirus A und B (Infl-A und -B), Enterovirus (EnV), und die Viren, die im Rahmen der Reaktivierung einer alten abgelaufenen Infektion bei immunsupprimierten Patienten zur ARE führen können (Cytomegalie-Virus (CMV), Epstein-Barr-Virus (EBV), Humanes Herpesvirus-6 (HHV-6), und Adenovirus (AdV). Die Charakterisierung viraler ARE beruht in erster Linie auf dem direkten Nachweis der viralen Erreger im Patientenmaterial (Nasensekret und Rachenspülflüssigkeit, bronchoalveoläre Lavage). Eine andere Möglichkeit zur Charakterisierung der viralen ARE beruht auf dem Nachweis viraler struktureller Proteine im Patientenmaterial, die auf eine virale Replikation hindeuten. Eine weitere Möglichkeit besteht in der Virusisolierung. Obwohl dieses Verfahren als ”Goldstandard” gilt, bleibt die Frage der Sensitivität und Spezifität dieses Verfahrens im Vergleich zur PCR offen.

Bakteriell-bedingte ARE kommen bei Patienten nach KMT seltener vor. Hier spielen Infektionen mit Mykobakterien, sowohl M. tuberculosis als auch atypische Mykobakterien, Listerien, Legionellen und auch Nocardien eine wichtige Rolle. Die Tuberkulose wird häufig durch die Reaktivierung alter tuberkulöser Prozesse ausgelöst. Atypische Mykobakterien wie M. avium intracellulare (Umweltkeim) werden durch die Lunge oder den Darm aufgenommen und verursachen schleichende generalisierte Infektionen, manchmal mit Sepsis und Organbefall.

Parasitäre ARE nach KMT lassen sich in zwei Gruppen unterteilen: Pilzinfektionen (Candida spp, Kryptokokkus), bzw. invasive Pilzinfektionen, die durch Fadenpilze (Aspergillus spp, Mucoraceen) verursacht sind, und Infektionen durch Pneumocystis Carinii. Invasive Pilzinfektionen werden bei neutropenischen Patienten insbesondere nach KMT zunehmend beobachtet. Da die invasive Form der Aspergillose mit einer Gesamtlethalität von mehr als 80% beschrieben wird, besitzt der schnelle, sensitive und spezifische PCR-Nachweis von Aspergillus in der Blutbahn und in Gewebeproben die größte Bedeutung. Neben der Aspergillose spielt die Infektion durch Mucoraceen (Mucor-Mykosen), obwohl viel seltener als die Aspergillose, eine wichtige Rolle, da diese Infektion bei disseminiertem Befall in 96 % und bei isolierter pulmonaler Manifestation in 65 % der Fälle tödlich verlauft. Die Pneumocystis-Carinii Pneumonie (PCP) kommt bei Patienten mit hämatologischen Neoplasien relativ häufig vor, insbesondere bei immunsupprimierten Patienten wie z.B. nach KMT. Der Erreger wird aerogen aufgenommen, und bewirkt eine interstitielle Pneumonie die durch Ansammlung von erregerhaltigem Schleim hervorgerufen wird. Die Labordiagnose der PCP beruht auf dem direkten Nachweis des Erregers durch Immunfluoreszenz oder PCR im Patientenmaterial. Die Gesamtlethalität liegt bei 50%, da die Symptomatik der Infektion unspezifisch ist und häufig nicht frühzeitig erkannt wird.